Инсульт у военных: повышенные риски и действенные меры

Физические и психологические перегрузки, стресс, отсутствие стабильного доступа к сбалансированному питанию, воде и лекарствам во время боевых действий — всё это способствует повышению вероятности инсульта у военных. И это при том, что боевые травмы сами по себе могут быть причиной вторичных инсультов. Как распознать первые симптомы, что делать при подозрении на инсульт, как эффективно лечить инсульты и какие существуют пути профилактики повторных случаев — читайте в интервью с Чередниченко Юрием, ведущим эндоваскулярным нейрохирургом больницы им. Мечникова в городе Днепр, которая, помимо огромного опыта лечения инсультов у гражданских, имеет самый большой в мире опыт в лечении инсультов у военных.

Юрий Черидниченко

ведущий эндоваскулярный нейрохирург больницы им. Мечникова в городе Днепр

Юрий Витальевич, расскажите, какова сейчас статистика инсультов у военных и каковы их причины?

Инсульт у военных — это многогранный вопрос. Начнём с того, что военные — такие же люди, как и гражданские, с тем же процентом сердечно-сосудистых, сосудисто-мозговых заболеваний и других патологий, которые могут в дальнейшем стать причиной инсульта. Украинцев, которые добровольно шли на фронт, не останавливало даже наличие у них достаточно серьёзных заболеваний.

На фронте же военных ожидают такие факторы, как стресс, отсутствие стабильного доступа к воде и сбалансированному питанию, чрезмерные физические и психологические нагрузки — всё это приводит к обострению имеющихся у них сопутствующих патологий. Ещё одной проблемой является недостаточный контроль за приёмом лекарств, которые человек принимал в гражданской жизни. На передовой эта привычка часто теряется. То есть если у военного, например, артериальная гипертензия, он может не принимать антигипертензивные препараты, как требуется, или не проходить антикоагулянтную терапию при некоторых формах нарушений сердечного ритма, которые ему рекомендованы. Из-за этого риск инсульта возрастает.

Сложно сказать, насколько этот риск увеличивается в процентах, но действительно, мы сейчас лечим много военных, которых привозят с инсультом — как с ишемическим, так и с геморрагическим.

Также важно учитывать, что взрывные и огнестрельные ранения таких областей, как шея и голова, часто приводят к серьезным повреждениям сосудов. После ранения в поврежденном сегменте артерии могут образовываться внутрисосудистые тромбы. Эти тромбы могут заблокировать артерию или быть смыты потоком крови дальше, в более мелкие артерии, питающие мозг, и привести к ишемическому инсульту.

Ранения артерий непосредственно в полости черепа также могут привести к формированию псевдоаневризм. Это такой мешочек или капсула на артерии, которая практически не имеет стенки и не очень надежно удерживает кровь внутри сосуда. Из-за этого у таких раненых, которые уже имеют тяжелую травму головного мозга, может произойти вторичное кровоизлияние, еще больше осложняющее ситуацию. Это особая группа наших пациентов, у которых вторичные инсульты возникают вследствие взрывных и огнестрельных ранений сосудов головы и шеи. Здесь используется совершенно иной подход к выявлению симптомов и применяется другая тактика лечения. Это более сложная патология. Таких пациентов как можно быстрее вводят в медикаментозный сон — медикаментозную кому, и поэтому оценить их неврологическое состояние на этапе эвакуации часто невозможно. Компьютерной томографии с компьютерно-томографической ангиографией недостаточно для этой группы больных из-за артефактов от металлических осколков, которые не позволяют «разглядеть» пораженный сегмент артерии. Такие пациенты попадают на стол в нашу ангиографическую операционную сначала для диагностической ангиографии, которая, в случае выявления опасного поражения сосуда в зоне ранения и вторичного тромбоза артерий головного мозга, сразу переходит в малоинвазивную внутрисосудистую операцию.

Во время операций мы можем либо «протезировать» пораженные сегменты графт-стентами, либо проводить эмболизацию псевдоаневризм спиралями и составами, которые твердеют при контакте с кровью, либо же удалять тромбы из артерий мозга. Операции часто выполняются в комбинации друг с другом. Операционные алгоритмы разработаны нами в сотрудничестве с нашими американскими коллегами и друзьями — профессорами Рокко Армондо, Максимом Шапиро, которые также помогают нам совместно с фондом Razom for Ukraine в обеспечении таких сложных многокомпонентных операций одноразовым дорогостоящим инструментарием. Как правило, следующим этапом выполняется «открытая» нейрохирургическая обработка ранений, а затем — сложная работа в нейрореанимации, отделениях нейрохирургии и реабилитации, чтобы такой пациент был выписан с максимальным восстановлением.

Как выявить у военнослужащего инсульт — геморрагический или ишемический, если он может быть замаскирован другим состоянием?

А здесь все очень просто. Если есть подозрение на инсульт, то правильно расценивать ситуацию именно как инсульт. Риск инсульта огромен из-за стремительной гибели ткани мозга, поэтому очень важно не терять времени и как можно быстрее провести диагностические и лечебные мероприятия, чтобы спасти мозговую ткань и жизнь человека.

Даже если потом окажется, что инсульта не было, такая тактика более чем оправдана.

Как заподозрить, что это может быть инсульт?

Все как у гражданских. Есть так называемая шкала «FAST» или украинская версия «Мозг-Время».

«FAST» расшифровывается как: Face – Arm – Speech – Time, то есть Лицо – Рука – Речь – Время.

В шкале «Мозг-Время» дополнительно оценивается зрение. Если человек говорит: «я внезапно потерял четкость зрения», или «у меня двоится в глазах», или «я не вижу справа», это может свидетельствовать об инсульте. Также головокружение и внезапная потеря равновесия могут быть признаком инсульта. Пациент должен как можно быстрее попасть в инсультный центр или больницу, где есть возможность проведения тромболизиса и эндоваскулярных операций.

Если пациент заболел и находится в зоне боевых действий, важно доставить его в ближайшую больницу, где врачи смогут его обследовать и сделать компьютерную томографию. Сейчас, как правило, таких пациентов могут привезти из зоны боевых действий в нашу больницу примерно за четыре часа. Но бывают ситуации, когда транспортировка затягивается из-за сложностей эвакуации.

Что касается ранений, ситуация похожа, но сложнее. Человек с ранениями головы или шеи должен быть как можно быстрее доставлен в больницу, где есть КТ, а затем — к нам.

Почему это важно? Наш опыт показывает, что пациентам этой категории необходимо проводить инвазивную ангиографию в специализированной операционной. Это позволяет оценить все нюансы, включая наличие металлических осколков и повреждения артерий, которые могут привести к инсульту. В таких случаях КТ-ангиография не всегда дает четкую картину, а инвазивная ангиография открывает больше деталей.

Главное преимущество этого метода — возможность прооперировать пациента сразу во время исследования в ангиографической операционной. Это позволяет сразу устранить причину, которая могла привести к инсульту, наружному кровотечению или кровоизлиянию в мягкие ткани или средостение.

На сегодняшний день у нас самый большой в мире опыт в лечении таких пациентов. Это печально, но хорошо, что у нас есть знания и возможности их спасать. В большинстве случаев пациентов доставляют вовремя, что позволяет предотвратить развитие инсульта.

Что касается вторичных инсультов у раненых, мы разработали стратегию лечения практически с нуля. Ранее не было на что опереться. Однако есть и проблема, которую пока удается решить лишь частично. Она заключается в том, что многие инструменты, необходимые для лечения таких пациентов, физически отсутствуют в Украине. Другие не включены в номенклатуру централизованных закупок по бюджетным программам. Благодаря сотрудничеству с зарубежными волонтерскими организациями мы пока решаем эту проблему. Сейчас подключилась и региональная программа, что является хорошей новостью. Однако централизованно мы почти ничего не получаем для этой категории пациентов по вышеуказанным причинам. Мы уже поднимали этот вопрос и надеемся, что в ближайшее время он будет решен.

А что насчет алгоритма действий боевых медиков? Есть ли какие-то особенности, которые нужно учитывать при эвакуации военных с подозрением на инсульт?

Да, боевые медики должны сделать пометку, что это инсульт, и такого пациента нужно как можно быстрее доставить в больницу, которая имеет возможности для лечения инсультов. Но если такой рядом нет, а есть больница с компьютерным томографом — то туда. Далее уже все врачи: нейрохирурги, неврологи, которые там работают, имеют связь с нами и могут передать этого пациента нам.

Главное условие — обеспечить проходимость дыхательных путей, а в случае нарушения жизненно важных функций — стабилизировать их. Есть ещё один нюанс, который важно учитывать медикам, эвакуирующим военного с подозрением на инсульт (при отсутствии огнестрельных и взрывных ранений). Если систолическое давление не превышает 220 мм рт. ст., то до того, как пациента обследуют на компьютерном томографе и определят подтип инсульта, снижать давление не нужно.

У пациентов с инсультом повышенное давление может обеспечивать дополнительную перфузию через маленькие коллатеральные артерии, то есть кровоснабжать зону, которая могла бы погибнуть, если бы давление было ниже. Фактически, давление «продавливает» кровь в обход заблокированной артерии. Если начать бороться за нормализацию артериального давления у такого пациента, тогда всё будет потеряно ещё задолго до того, как он попадёт к нам.

У пациентов с ранениями алгоритм совсем другой и больше относится к такмеду. Если есть ранение крупного артериального сосуда на шее, например, сонной артерии, и есть внешнее кровотечение, то вариантов спасти пациента немного. Один из них — использование зонда Фолея.

Зонд Фолея вводится в рану и раздувается до момента остановки кровотечения. Если баллон раздут полностью, а кровотечение не останавливается, боевой медик должен перепозиционировать баллон и снова надуть его. Если это удастся, это уже огромный успех и шанс на выживание для пациента.

Как часто бывают повторные инсульты у военных? Что, по вашему мнению, может помочь снизить количество повторных случаев инсультов?

Да, у нас есть несколько случаев, когда у военных случался повторный инсульт. Но это нонсенс, потому что человек после инсульта не должен быть на «нуле». Если он полностью восстановился и находится на вторичной профилактике (риск повторного инсульта максимально снижен), то он может вернуться к службе и выполнять, например, логистические задачи. Но это точно не должно быть частой практикой.

Что касается профилактики повторного инсульта, всё зависит от причины и типа инсульта, который уже произошёл. Если у пациента случился геморрагический инсульт из-за разрыва аневризмы, то профилактика заключается в оперативном лечении аневризмы. Сейчас такие операции чаще проводятся эндоваскулярно — фактически, аневризма «пломбируется» специальными инструментами через маленькое отверстие в бедренной или лучевой артерии.

Если речь идёт об ишемическом инсульте, например, кардиоэмболическом подтипе, когда у человека нарушение ритма сердца, из-за чего образуется тромб в полости сердца, который затем блокирует артерии мозга, мы удаляем тромб эндоваскулярно. Далее пациенту необходимо изменить образ жизни и принимать лекарства, которые:

1. Снижают риск нарушения ритма сердца.
2. Снижают риск образования тромбов в полости сердца.

Если речь идёт о значительном стенозе магистральных артерий головы, то эндоваскулярное или хирургическое восстановление их проходимости, дальнейший приём антиагрегантных препаратов и статинов являются профилактикой повторного инсульта.

Помимо медицинской профилактики, коррекция образа жизни также снижает риски повторного инсульта: нормализация сна, умеренная физическая активность, снижение уровня стресса, контроль артериального давления, диета с ограничением животных жиров и своевременные медицинские осмотры. Это касается как военных, так и гражданских.

Также стоит отказаться от вредных привычек, таких как курение. Это очень опасная привычка, которая может перечеркнуть все усилия врачей. Я считаю, что не стоит рисковать здоровьем ради этой привычки.

А в целом, мы обязаны военным тем, что можем жить в Украине, видеть, как растут наши дети. Поэтому мы должны создать лучшую систему медицинской помощи для людей, которые пошли в ад войны, чтобы защитить страну, наши жизни и будущее. Мы уже сделали многое для достижения этой цели, но продолжаем работать и делать ещё больше.