Інсульт у військових: підвищені ризики та дієві заходи

Фізичні та психологічні перевантаження, стрес, відсутність стабільного доступу до збалансованого харчування, води та ліків під час бойових дій – все це сприяє підвищенню ймовірності інсульту у військових. І це при тому, що бойові травми також самі по собі можуть бути причиною вторинних інсультів. Як розпізнати перші симптоми, що робити у разі підозри на інсульт, як ефективно лікувати інсульти та які є шляхи профілактики повторних випадків, читайте в інтерв'ю з Чередниченком Юрієм – провідним ендоваскулярним нейрохірургом лікарні ім. Мечникова в місті Дніпро, лікарні, яка разом з величезним досвідом лікування інсультів у цивільних, має найбільший досвід у світі в лікуванні інсультів у військових.

Юрій Чередниченко

провідний ендоваскулярний нейрохірург лікарні ім. Мечникова в місті Дніпро

Юрію Віталійовичу, розкажіть, яка зараз статистика інсультів у військових та які причини?

Інсульт у військових – це багатопланове питання. Почнемо з того, що військові такі ж люди, як і цивільні, з тим же відсотком серцево-судинних, судинно-мозкових захворювань, і інших патологій, що можуть бути надалі причиною розвитку інсультів. Українців, що йшли на фронт добровільно, взагалі не зупиняла навіть відома їм наявність доволі важких захворювань.

На фронті ж військових чекають такі фактори, як стрес, відсутність стабільного доступу до води та збалансованого харчування, надмірні фізичні та психологічні навантаження – все це призводить до загострення тих супутніх патологій, які в них є. Ще однією проблемою є недостатній контроль за прийманням ліків, які людина приймала у цивільному житті. На передовій ця звичка часто втрачається. Тобто якщо військовий, наприклад, має артеріальну гіпертензію, то там він може не приймати антигіпертензивні препарати, як того вимагається, або не приймає антикоагулянтну терапію при деяких формах порушень серцевого ритму, які йому рекомендовано приймати. Через це і підвищується ризик інсультів.

Складно сказати, наскільки цей ризик зростає у відсотках, але дійсно ми лікуємо зараз багато військових, яких привозять з інсультом, як з ішемічним, так і з геморагічним.

Також важливо врахувати, що вибухові та вогнепальні поранення таких ділянок, як шия і голова, часто призводять до серйозних ушкоджень судин. Після поранення в пошкодженому сегменті артерії можуть утворюватися внутрішньопросвітні тромби. Ці тромби можуть заблокувати артерію або бути змитими потоком крові далі, до більш дрібних артерій, що кровопостачають мозок, і призвести до ішемічного інсульту.

Поранення артерій безпосередньо в порожнині черепа також можуть призвести до формування псевдоаневризм. Це такий мішечок або капсула на артерії, яка майже не має стінки та не дуже надійно тримає кров всередині русла. Через це, у таких поранених, які вже мають важку травму головного мозку, може статися вторинний крововилив, якій ще більше ускладнить ситуацію. Це дуже особлива група наших пацієнтів, у яких вторинні інсульти виникають внаслідок вибухових і вогнепальних поранень судин голови та шиї. Тут використовується зовсім інший підхід до виявлення симптомів та застосовується інша тактика лікування. Це складніша патологія. Таких пацієнтів якнайшвидше вводять у медикаментозний сон – медикаментозну кому, і тому оцінити їх неврологічний стан на етапі евакуації часто не можливо. Комп’ютерної томографії з компьютерно томографічною ангіографією недостатньо для цієї групи хворих через артефакти від металевих уламків, які не дають «роздивитися» уражений сегмент артерії. Такі пацієнти потрапляють на стіл в нашу ангіографічну операційну спочатку на діагностичну ангіографію, яка, у разі виявлення небезпечного ураження судини у зоні поранення і вторинного тромбозу артерій головного мозку, відразу переходить у малоінвазивну внутрішньосудинну операцію. Під час операцій ми можемо або «протезувати» уражені сегменти графт-стентами, або проводити емболізацію псевдоаневризм спіралями й композиціями, що тверднуть при контакті з кров’ю, або ж вилучати тромби з артерій мозку. Також операції часто виконуються у комбінації одна з одною. Операційні алгоритми розроблені нами у співпраці з нашими американськими колегами й друзями, професорами Рокко Армонда, Максимом Шапіро, які також допомагають нам сумісно із фондом Razom for Ukraine і в забезпеченні таких складних багатокомпонентних операцій одноразовим дороговартісним інструментарієм. Як правило, наступним етапом виконується «відкрита» нейрохірургічна обробка поранень, а надалі – складна робота в нейрореанімації, відділеннях нейрохірургії, реабілітації, щоб такий пацієнт був виписаний максимально відновленим.

Як виявити у військового інсульт – геморагічний чи ішемічний, якщо він може бути замаскований іншим станом?

А, тут все дуже просто. Якщо є підозра на інсульт, то правильно розцінювати цю ситуацію як інсульт. Ризик інсульту величезний, через дуже швидкий темп загибелі тканини мозку, тому дуже важливо не втрачати часу і якомога швидше провести діагностичні та лікувальні заходи, щоб врятувати мозкову тканину й людину.

Навіть якщо потім виявиться, що інсульту не було, така тактика більш ніж виправдана.

Як запідозрити, що це може бути інсульт?

Все як у цивільних. Є так звана шкала «FAST» або українська версія «Мозок-Час».

«FAST» розшифровується як: Face – Arm – Speech – Time, тобто Обличчя – Рука – Мова – Час.

У шкалі «Мозок-Час» додатково оцінюється зір. Якщо людина каже: «що несподівано втратила чіткість зору», або «щось двоїться в очах», або «я не бачу справа», це може свідчити про інсульт. Також запаморочення та несподівана втрата рівноваги, можуть бути ознакою інсульту. Пацієнт має бути якнайшвидше доставлений в інсультний центр або лікарню з можливістю проведення тромболізису й ендоваскулярних операцій.

У випадках коли пацієнт захворів і знаходиться в зоні бойових дій, важливо доставити пацієнта в найближчу лікарню, де лікарі зможуть його обстежити та зробити комп’ютерну томографію. Зараз, як правило, таких пацієнтів можуть привезти з зони бойових дій в нашу лікарню десь за чотири години. Але бувають ситуації коли час перевезення може бути розтягнутий через труднощі евакуації.

Щодо поранень, ситуація схожа, але складніша. Людина з пораненнями голови або шиї має бути якнайшвидше доставлена до лікарні, де є КТ, і потім – до нас.

Чому це важливо? Наш досвід показує, що пацієнтам з цієї категорії необхідно проводити інвазивну ангіографію в спеціалізованій операційній. Це дозволяє оцінити всі нюанси, включно з наявними металевими уламками та ураженнями артерій, які можуть викликати інсульт. В таких випадках КТ-ангіографія не завжди дає чітку картину, а інвазивна ангіографія відкриває більше деталей.

Головна перевага такого методу – це можливість прооперувати пацієнта одразу під час дослідження в ангіографічній операційній. Це дозволяє відразу усунути причину, що могла призвести до інсульту або до зовнішньої кровотечі, чи кровотечі в м’які тканини або в середостіння.

На сьогодні ми маємо найбільший досвід у світі в лікуванні таких пацієнтів. Це сумно, але добре, що є знання й можливості рятувати їх. Переважно пацієнтів доставляють вчасно, що дозволяє запобігти розвитку інсульту.

Щодо вторинних інсультів у поранених, ми розробили стратегію лікування майже з нуля. Раніше не було на що спиратися. Проте є і проблема, яку поки нам вирішити вдається тільки частково. Вона полягає в тому, що багатьох інструментів, необхідних для лікування таких пацієнтів, фізично немає в Україні. Інших немає в номенклатурі закупівель за централізованими бюджетними програмами. Завдяки співпраці з закордонними волонтерськими організаціями, ми поки що розв’язуємо цю проблему. Зараз долучилася й регіональна програма, що є чудовою новиною. Проте централізовано ми мало що отримуємо для цієї категорії пацієнтів, через вищеназвані причини. Ми вже підіймали це питання і сподіваємось, що найближчим часом воно буде вирішено.

А що щодо алгоритму дій бойових медиків? Чи є якісь особливості, які треба врахувати під час евакуації військових із підозрою на інсульт?

Так, бойові медики мають зробити помітку, що це інсульт, і такого пацієнта потрібно якнайшвидше доставити в лікарню, яка має можливості для лікування інсультів. Але якщо такої поряд немає, а є лікарня з комп’ютерним томографом — то туди. Далі вже всі лікарі: нейрохірурги, неврологи, які там працюють, мають зв’язок із нами й можуть передати цього пацієнта нам.

Головна умова — забезпечити прохідність дихальних шляхів, а у разі порушення життєво важливих функцій — стабілізувати їх. Є ще один нюанс, який важливо врахувати медикам що евакуюють військового з підозрою на інсульт (у разі відсутності вогнепальних та вибухових поранень). Якщо систолічний тиск не перевищує 220 мм рт.ст., то до того, як пацієнта обстежать на комп’ютерному томографі й визначать підтип інсульту, знижувати тиск не потрібно.

У пацієнтів з інсультом підвищений тиск може давати додаткову перфузію через маленькі колатеральні артерії, тобто кровопостачати зону, яка могла б загинути, якби тиск був нижчим. Фактично, тиск «продавлює» кров в обхід заблокованої артерії. Якщо почати боротися за нормалізацію артеріального тиску у такого пацієнта, тоді все буде втрачено ще задовго до того, як він потрапить до нас.

У пацієнтів з пораненнями алгоритм зовсім інший і більше стосується такмеду. Якщо є поранення великої артеріальної судини на шиї, наприклад, сонної артерії, і є зовнішня кровотеча, то варіантів врятувати пацієнта небагато. Один з них — це використання зонда Фолея.

Зонд Фолея вводиться в рану і роздувається до моменту зупинки кровотечі. Якщо балон роздутий повністю, а кровотеча не зупиняється, бойовий медик має перепозиціонувати балон і знову надути його. Якщо це вдасться, це вже величезний успіх і шанс вижити для пацієнта.

Як часто бувають повторні інсульти у військових? Що, на вашу думку, може допомогти зменшити кількість повторних випадків інсультів?

Так, у нас є кілька кейсів, коли у військових ставався повторний інсульт. Але це нонсенс, тому що людина після інсульту не повинна бути на «нулі». Якщо вона повністю відновилася і перебуває на вторинній профілактиці (ризик повторного інсульту максимально знижений), то людина може повернутися до служби й виконувати, наприклад, логістичні задачі. Але це точно не повинно бути частою практикою.

Щодо профілактики повторного інсульту, все залежить від причини та типу інсульту, який вже відбувся. Якщо у пацієнта стався геморагічний інсульт через розрив аневризми, то профілактика полягає в оперативному лікуванні аневризми. Зараз такі операції частіше проводяться ендоваскулярно — фактично, аневризма «пломбується» спеціальними інструментами через маленький отвір в стегновій або променевій артерії.

Якщо мова йде про ішемічний інсульт, наприклад, кардіоемболічний підтип, коли у людини порушення ритму серця і через це утворюється тромб в порожнині серця, який потім блокує артерії мозку, ми видаляємо тромб ендоваскулярно. Далі пацієнту необхідно змінити спосіб життя і приймати ліки, які:

1. Знижуватимуть ризик порушення ритму.
2. Знижуватимуть ризик утворення тромбів у порожнині серця.

Якщо мова йде про значущий стеноз магістральних артерій голови, то ендоваскулярне або хірургічне відновлення їх прохідності, подальший прийом антиагрегантних препаратів та статинів є профілактикою повторного інсульту.

Крім медичної профілактики, корекція способу життя також знижує ризики повторного інсульту: нормалізація сну, нормальна фізична активність, зниження рівня стресу, контроль артеріального тиску, дієта із обмеженням тваринних жирів та своєчасні медичні огляди. Це стосується як військових, так і цивільних.

Також варто відмовитися від шкідливих звичок, таких як паління. Це дуже небезпечна звичка, яка може перекреслити всі зусилля лікарів. Я думаю, що не варто ризикувати здоров’ям заради цієї звички.

А загалом, ми зобов’язані військовим тим, що можемо жити в Україні, бачити, як ростуть наші діти. Тому ми маємо створити найліпшу систему медичної допомоги для людей, які пішли у пекло війни захищати країну, наші життя та майбутнє. Ми вже багато зробили, щоб наблизити цю мету, проте продовжуємо працювати і робити ще більше.